Dados Pessoais

Nome da Gestante/ Parturiente_____________

Nome da parceria ( acompanhante)__________________

Nome da Doula_________________________

Ciência do evento

Estamos cientes de que o parto pode tomar diferentes rumos. Abaixo listamos nossas preferências em relação ao parto e nascimento do nosso filho, caso tudo transcorra bem. Sempre que os planos não puderem ser seguidos, gostaríamos de ser previamente avisados e consultados a respeito das alternativas.

Portanto, queremos que o obstetra discuta conosco qualquer procedimento ou medicação antes da administração e que nos seja dada a chance de escolher após consentimento informado.

( )Tenho uma cesariana anterior

( ) Tenho diabetes gestacional

( ) Tenho hipertensão

( ) Tenho RH -

( ) outras alterações_____________________

Ambiente

( ) com pouca luminosidade

( )Tranquilidade, sem pessoas entrando e saindo

( ) privacidade

( ) aromaterapia

( ) com música ( será levada por________)

( ) ar condicionado adequado para a chegada do bebê ( entre 24 e 26 graus)

( )não gosto de:_________________________

( )Que minha parceria não seja separado de mim em nenhum momento do trabalho de parto

( ) Ter poucos exames vaginais

( ) Comer durante o trabalho de parto

( ) Beber durante o trabalho de parto

( ) Não ter meu trabalho de parto acelerado desde que eu e meu bebê estejamos bem

( ) Que a rotura das membranas aconteça naturalmente

Se meu trabalho de parto tiver que ser induzido ou acelerado, eu prefiro:

( ) Métodos naturais (massagens, acupuntura, homeopatia)

( ) Descolamento de membranas

( ) Estimulação com sonda foley

( ) Comprimido de prostaglandinas

( ) Ocitocina 

Durante este período gostaria de estar:

( ) Dentro de uma banheira com água morna

( ) Em baixo do chuveiro

( ) Deitada

( ) Caminhando

( ) De pé

( ) O que eu preferir no momento

Eu não quero ser submetida a:

( ) Enema

( ) Depilação da área púbica

( ) Acesso venoso

( ) restrição á cama;

Eu gostaria de receber medicação para alívio da dor:

( ) Assim que possível

( ) Se eu parecer desconfortável

( ) Apenas se eu solicitar. Por favor, não me ofereça analgesia.

( ) De forma alguma. Mesmo se solicitar, peço que não seja feita analgesia farmacológica. 

Gostaria que me fosse oferecido métodos naturais de alívio da dor (práticas complementares) como:

( ) Técnicas de respiração

( ) Reflexologia

( ) Meditação

( ) Tens

( ) Acumpressura

( ) Massagem

( ) Acupuntura

( ) Rebozo

( ) Hipnose

( ) aromaterapia

( ) Decidirei no momento do parto 

Quando estiver tendo os "puxos", gostaria de :

( ) escolher livremente a posição que meu corpo pedir;

( ) ficar de cócoras na cama;

( ) ficar na banqueta

( ) ficar sentada na cama

( )ficar de pé

( ) ficar de quatro apoios

( ) na banheira

Eu ainda gostaria de:

( ) Empurrar o bebê apenas quando eu sentir necessidade (Puxo espontâneo)

( ) Empurrar quando direcionada pelo obstetra ou acompanhante

( ) Não ter limites de tempo para o período expulsivo, desde que eu e meu bebê estejamos bem

( ) Ver o nascimento por um espelho

( ) Tocar a cabeça do meu bebê assim que ela coroar 

No expulsivo, gostaria que:

( ) Usar massagem perineal, compressas mornas e posicionamento primeiro

( ) Eu prefiro o risco de uma laceração do que ter uma episiotomia

( ) Eu prefiro uma episiotomia a uma laceração

( ) Desejo ter uma episiotomia como último recurso

Se uma cesariana for indicada:

( ) Eu gostaria de estar consciente durante o procedimento

( ) Gostaria de ter minha parceria comigo durante todo o tempo

( ) Gostaria de ter o campo abaixado de maneira que possa ver o bebê saindo

( ) Gostaria de tocar meu bebê, por favor deixem minhas mãos livres assim que meu filha nascer, enquanto minha parceria me auxilia.

( ) Quero realizar pele a pele imediato

( ) Por favor explique a cirurgia para mim enquanto ela acontece

Quanto ao cordão umbilical

( ) Minha parceria gostaria de cortá-lo

( ) Espere até que o cordão pare de pulsar para cortá-lo

( ) O sangue de cordão será colhido pela empresa ____________________________. Entrar em contato com _____________________ pelo telefone_________________.

Cuidados com o bebê

( ) realizar pele a pele imediato

( ) Quero que meu bebê seja avaliado no meu colo

( ) quero que meu bebê seja estimulado para mamar ainda na hora de ouro

( ) não quero ser afastada de meu bebê ,dispensando berçário

( ) quero que a vitamina K seja administrada com o bebê no meu colo

( )Gostaria que o primeiro exame médico seja feito em minha presença

( ) gostaria que o primeiro banho fosse dado ao meu bebê por mim ou pela minha parceria

( ) quero amamentar meu bebê, por favor não dê complemento

( ) Não quero que sejam oferecidas chupetas, soro glicosado ou qualquer outra coisa ao bebê

( ) alojamento conjunto o tempo todo. Pedirei para levar o bebê caso esteja muito cansada ou necessite de ajuda.